保険金等のお支払い状況について
2019年度第2四半期(2019年7～9月)における「保険金等のお支払い件数、お支払い非該当件数および内訳」の開示について
当社は、「社会に開かれた会社」の実現に向けた取組みの一環として、「保険金等のお支払い件数、お支払い非該当件数および内訳」について、四半期ごとに開示しています。
今回は、2019年度第2四半期(2019年7～9月)の状況についてご報告します。
※2008年度下半期分から、(一社)生命保険協会にて策定した基準に則って集計した「お支払い件数、お支払い非該当件数」(注)を開示しています。
(注)お支払い事由単位(死亡保険金や災害保険金、死亡給付金や入院給付金等)による集計値です。
※2005年度から2009年度までは、保険金・給付金のご請求単位により集計した「お支払いに該当しないと判断したご契約件数」についても開示しています。
2019年度第2四半期(2019年7～9月)の保険金等のお支払い状況について
- 2019年度第2四半期のお支払い件数は、224,863件(保険金20,871件、給付金203,992件)となりました。
- また、2019年度第2四半期のお支払い非該当件数は、6,694件(保険金1,276件、給付金5,418件)となりました。
このうち、「支払事由非該当(保険約款上の保険金・給付金支払事由に該当しないためお支払いできない場合)」が6,312件(保険金1,195件、給付金5,117件)、「告知義務違反解除(故意または重大な過失によって、ご健康状態など告知すべき重要な事実について告知いただかなかった等によりお支払いできない場合)」が275件(保険金45件、給付金230件)、「免責事由該当(保険約款に定められた保険金・給付金支払いの免責事由に該当したためお支払いできない場合)」が107件(保険金36件、給付金71件)でした。
- なお、「詐欺取消・詐欺無効」、「不法取得目的無効」、「重大事由解除(保険金・給付金の詐取を目的とした事故招致やご請求時の詐欺行為等によりお支払いできない場合)」によるお支払い非該当はありませんでした。
保険金等のお支払い件数、お支払い非該当件数および内訳等について
1. 2019年度第2四半期(2019年7～9月)「保険金等のお支払い件数、お支払い非該当件数および内訳」
※画像をクリックすると、拡大表示されます。
(注)
- 上記件数は、個人保険・個人年金保険・団体保険等の「お支払い件数」および「お支払い非該当件数」です。
- 「お支払い非該当件数」には、お支払い事由となる所定の入院日数に満たないご請求など、ご提出いただいた書類(診断書等)から、約款上明らかに非該当となる件数は含んでいません。
- 「お支払い件数」には、満期保険金・生存給付金・一時金・L.A.ボーナス・ペイバック等、支払査定を要しないものは含んでいません。
半期ごとの推移はこちらをご覧ください
2. お支払いに該当しないと判断したご契約の具体的事例(2019年7～9月)
＜保険金＞
| 事由 |
種類 |
事由例 |
非該当とした事案の概要 |
| 告知義務違反解除 |
死亡保険金 |
告知義務違反解除 |
「心不全」による死亡にて死亡保険金のご請求をいただきましたが、ご契約前2年以内に受診の人間ドックにおいて「心電図異常」との指摘を受けていたにもかかわらず、これを告知していなかったことが判明。死因と不告知事項との因果関係が認められたことから、告知義務違反としてご契約を解除し、死亡保険金はお支払い非該当と判断いたしました。 |
| 免責事由該当 |
災害死亡保険金 |
故意または重大な過失 |
災害死亡として災害死亡保険金のご請求をいただきましたが、通常立ち入りを禁止されている鉄道軌道敷内を歩行された結果、旅客列車との衝突によって死亡されていたことが判明。免責事由である「故意または重大な過失」に該当するものとして災害死亡保険金はお支払い非該当と判断いたしました（普通死亡保険金はお支払いいたしました）。 |
| 支払事由非該当 |
高度障害保険金 |
支払事由非該当 |
「脳幹出血」にて高度障害保険金のご請求をいただきましたが、日常生活動作につきましては、排便・排尿、排便・排尿の後始末、起居については自立してできることから、約款に定める高度障害状態「終身常に介護を要するもの」とはお認めできず、高度障害保険金はお支払い非該当と判断いたしました（お客さまには、将来症状が進行され所定の障害状態に該当した際は改めてご請求いただくようご案内しております）。 |
| 特定疾病保険金 |
支払事由非該当 |
「脳梗塞」による重度疾病保険金のご請求をいただきましたが、初めて医師の診療を受けた日からその日をふくめて60日以上、他覚的神経学的後遺症(言語障害、運動失調、麻痺等)が継続したことの診断はなく、また治療を直接の目的とした手術を受けていないことから、お支払い非該当と判断いたしました。 |
＜給付金＞
| 事由 |
種類 |
事由例 |
非該当とした事案の概要 |
| 告知義務違反解除 |
入院給付金 |
告知義務違反解除 |
「子宮頸部高度異形成」による入院給付金のご請求をいただきましたが、ご契約前に「子宮頸部異形成疑い」と診断され、お申し込み直前まで同傷病による通院をされていたことの不告知が判明したことから、告知義務違反としてご契約を解除し、給付金はお支払い非該当と判断いたしました。 |
| 免責事由該当 |
手術給付金 |
故意または重大な過失 |
「左前腕切創」による手術給付金のご請求をいただきましたが、自傷行為によるものと認められたことから、免責事由である「故意または重大な過失」に該当するものとして給付金はお支払い非該当と判断いたしました。 |
| 支払事由非該当 |
手術給付金 |
手術給付金非該当 |
「透析シャント狭窄」により「経皮的シャント拡張・血栓除去術」を受けられ手術給付金のご請求をいただきましたが、手術部位が前腕であり手術給付表87号に該当しないことから、給付金はお支払い非該当と判断いたしました。（ご加入の手術保障特約の手術給付表87号には「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術(検査・処置は含まない。施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とする。)」と定めております）。 |
【用語のご説明】
- 詐欺取消・詐欺無効
- 告知義務違反の内容が特に重大な場合などには、詐欺としてご契約を取消または無効とさせていただくことがあります(ご加入後2年を経過後でも取消または無効となることがあります)。この場合、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
- 不法取得目的無効
- 保険金・給付金を不法に取得する目的をもって、保険契約にご加入された場合には、ご契約を無効とさせていただくことがあります。この場合、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
- 告知義務違反解除
- 保険加入(ご契約の見直し、特約中途付加や復活等を含みます)に際して、故意または重大な過失によって、告知すべき重要な事実について告知いただかなかった場合や、事実でないことを告知された場合にはご契約を解除することがあります。解除時点の計算に基づき返戻金がある場合には、これをお支払いいたします。
- 重大事由解除
- 保険金・給付金を詐取する目的で故意に事故を起こしたり、ご請求に際して診断書偽造などの詐欺行為があった場合には、ご契約を解除することがあります。解除時点の計算に基づき返戻金がある場合には、これをお支払いいたします。
複数の入院関係特約に加入して入院に関する給付金が極めて大きな金額になっている場合など、他の保険契約との重複によって、被保険者にかかる給付金額等の合計額が著しく過大であり、保険制度の目的に反する状態がもたらされる場合にも、ご契約(主契約および他の特約を含みます)を解除することがあります。
- 免責事由該当
- 約款には、保険金・給付金ごとに、免責事由としてお支払いしない事由を規定しています。主なものとしては、死亡保険金について、被保険者の自殺、災害死亡保険金について、契約者・被保険者の故意または重大な過失による被保険者の死亡、被保険者の無免許運転および酒気帯び運転等による死亡の場合などがあります。
- 支払事由非該当
- 約款には、保険金・給付金ごとに、お支払いする事由を規定しており、ご請求いただいた際、この支払事由に該当しないと判断させていただく場合があります。主なものとしては、高度障害保険金について、高度障害状態の原因となった疾病や傷害がご契約の責任開始前に発生していた場合などがあります。
