保険金等のお支払い状況について
2019年度第4四半期(2020年1～3月)における「保険金等のお支払い件数、お支払い非該当件数および内訳」の開示について
当社は、「社会に開かれた会社」の実現に向けた取組みの一環として、「保険金等のお支払い件数、お支払い非該当件数および内訳」について、四半期ごとに開示しています。
今回は、2019年度第4四半期(2020年1～3月)の状況についてご報告します。
※2008年度下半期分から、(一社)生命保険協会にて策定した基準に則って集計した「お支払い件数、お支払い非該当件数」(注)を開示しています。
(注)お支払い事由単位(死亡保険金や災害保険金、死亡給付金や入院給付金等)による集計値です。
※2005年度から2009年度までは、保険金・給付金のご請求単位により集計した「お支払いに該当しないと判断したご契約件数」についても開示しています。
2019年度第4四半期(2020年1～3月)の保険金等のお支払い状況について
- 2019年度第4四半期のお支払い件数は、226,191件(保険金23,718件、給付金202,473件)となりました。
- また、2019年度第4四半期のお支払い非該当件数は、6,335件(保険金1,015件、給付金5,320件)となりました。
このうち、「支払事由非該当(保険約款上の保険金・給付金支払事由に該当しないためお支払いできない場合)」が6,035件(保険金934件、給付金5,101件)、「告知義務違反解除(故意または重大な過失によって、ご健康状態など告知すべき重要な事実について告知いただかなかった等によりお支払いできない場合)」が176件(保険金33件、給付金143件)、「免責事由該当(保険約款に定められた保険金・給付金支払いの免責事由に該当したためお支払いできない場合)」が123件(保険金47件、給付金76件)でした。
- なお、「詐欺取消・詐欺無効」、「不法取得目的無効」、「重大事由解除(保険金・給付金の詐取を目的とした事故招致やご請求時の詐欺行為等によりお支払いできない場合)」によるお支払い非該当は、1件(保険金1件)となりました。
保険金等のお支払い件数、お支払い非該当件数および内訳等について
1. 2019年度第4四半期(2020年1～3月)「保険金等のお支払い件数、お支払い非該当件数および内訳」
※画像をクリックすると、拡大表示されます。
(注)
- 上記件数は、個人保険・個人年金保険・団体保険等の「お支払い件数」および「お支払い非該当件数」です。
- 「お支払い非該当件数」には、お支払い事由となる所定の入院日数に満たないご請求など、ご提出いただいた書類(診断書等)から、約款上明らかに非該当となる件数は含んでいません。
- 「お支払い件数」には、満期保険金・生存給付金・一時金・L.A.ボーナス・ペイバック等、支払査定を要しないものは含んでいません。
半期ごとの推移はこちらをご覧ください
2. お支払いに該当しないと判断したご契約の具体的事例(2020年1～3月)
＜保険金＞
| 事由 |
種類 |
事由例 |
非該当とした事案の概要 |
| 告知義務違反解除 |
軽度介護一時金 |
告知義務違反解除 |
公的介護保険制度の要介護2認定を受けたことによる軽度介護一時金のご請求をいただきましたが、ご契約前に「混合型認知症(アルコール性およびアルツハイマー型)」と診断され、医師の診察、検査、投薬を受けていたことの不告知が判明いたしました。そのため、告知義務違反としてご契約を解除し、要介護2認定の直接の原因となった「混合型認知症」との因果関係が認められたことから軽度介護一時金はお支払い非該当と判断いたしました。 |
| 免責事由該当 |
災害死亡保険金 |
故意または重大な過失 |
死体検案書の死因の種類として「その他及び不詳の外因死」とあったことから、災害死亡保険金のお支払いを検討いたしましたが、被保険者様の血液、尿より致死濃度の覚醒剤成分が検出され、自ら覚醒剤を注射したことによる「急性薬物中毒」での死亡と判断されるものでした。そのため、免責事由である「故意または重大な過失」に該当するものとして災害死亡保険金はお支払い非該当と判断いたしました(普通死亡保険金はお支払いしました)。 |
| 支払事由非該当 |
高度障害保険金 |
支払事由非該当 |
「胸椎後縦靭帯骨化症」による高度障害保険金のご請求をいただきましたが、日常生活動作については食物の摂取は自立しており、四肢については両下肢に不全運動麻痺があるものの、両下肢の完全運動麻痺や下肢の3大関節の完全強直はお認めいたしかねるものでした。そのため、約款に定める高度障害状態「終身常に介護を要するもの」、「下肢の用を全く永久に失ったもの」とはお認めできず、高度障害保険金はお支払い非該当と判断いたしました(お客さまには、将来的に症状が進行され所定の障害状態に該当した際は改めてご請求いただくようご案内しております)。 |
| がん保険金 |
支払事由非該当 |
「膀胱がん」によるがん保険金をご請求いただきましたが、病理組織診断結果が「非浸潤性尿路上皮がん」であり、約款で規定するお支払い対象の悪性新生物に当たらないことから、がん保険金はお支払い非該当と判断いたしました。 |
＜給付金＞
| 事由 |
種類 |
事由例 |
非該当とした事案の概要 |
| 告知義務違反解除 |
入院給付金 |
告知義務違反解除 |
「右変形性股関節症」による入院給付金のご請求をいただきましたが、ご契約直前に「右変形性股関節症」と診断され、通院されていたことの不告知が判明し、給付金請求となった「右変形性股関節症」との因果関係が認められたことから、告知義務違反としてご契約を解除し、給付金はお支払い非該当と判断いたしました。 |
| 免責事由該当 |
入院給付金 |
故意または重大な過失 |
「アセトアミノフェン中毒」による入院給付金のご請求をいただきましたが、自ら鎮痛剤および睡眠改善薬を大量に服薬されたことによるものと認められることから、免責事由である「故意または重大な過失」に該当するものとして給付金はお支払い非該当と判断いたしました。 |
| 支払事由非該当 |
手術給付金 |
手術給付金非該当 |
「前額部皮膚腫瘍」により「皮膚・皮下腫瘍摘出術(良性)」を受けられ、手術給付金のご請求をいただきましたが、ご加入の「手術保障特約」では手術給付表13号において「皮膚・皮下腫瘍摘出術(良性)」の場合、「筋に及ばない皮下軟部腫瘍の摘出術は含まない」と規定しており、今回ご提出いただきました診断書には「筋層に及ばない」との記載があったことから、手術給付金はお支払い非該当と判断いたしました。 |
【用語のご説明】
- 詐欺取消・詐欺無効
- 告知義務違反の内容が特に重大な場合などには、詐欺としてご契約を取消または無効とさせていただくことがあります(ご加入後2年を経過後でも取消または無効となることがあります)。この場合、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
- 不法取得目的無効
- 保険金・給付金を不法に取得する目的をもって、保険契約にご加入された場合には、ご契約を無効とさせていただくことがあります。この場合、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
- 告知義務違反解除
- 保険加入(ご契約の見直し、特約中途付加や復活等を含みます)に際して、故意または重大な過失によって、告知すべき重要な事実について告知いただかなかった場合や、事実でないことを告知された場合にはご契約を解除することがあります。解除時点の計算に基づき返戻金がある場合には、これをお支払いいたします。
- 重大事由解除
- 保険金・給付金を詐取する目的で故意に事故を起こしたり、ご請求に際して診断書偽造などの詐欺行為があった場合には、ご契約を解除することがあります。解除時点の計算に基づき返戻金がある場合には、これをお支払いいたします。
複数の入院関係特約に加入して入院に関する給付金が極めて大きな金額になっている場合など、他の保険契約との重複によって、被保険者にかかる給付金額等の合計額が著しく過大であり、保険制度の目的に反する状態がもたらされる場合にも、ご契約(主契約および他の特約を含みます)を解除することがあります。
- 免責事由該当
- 約款には、保険金・給付金ごとに、免責事由としてお支払いしない事由を規定しています。主なものとしては、死亡保険金について、被保険者の自殺、災害死亡保険金について、契約者・被保険者の故意または重大な過失による被保険者の死亡、被保険者の無免許運転および酒気帯び運転等による死亡の場合などがあります。
- 支払事由非該当
- 約款には、保険金・給付金ごとに、お支払いする事由を規定しており、ご請求いただいた際、この支払事由に該当しないと判断させていただく場合があります。主なものとしては、高度障害保険金について、高度障害状態の原因となった疾病や傷害がご契約の責任開始前に発生していた場合などがあります。
