「耳や言葉がご不自由なお客さま専用」お問い合わせ窓口
お申し出内容入力画面

■回答は入力いただいたメールアドレスに返信いたします（翌営業日以降となる場合がございます）。
■当社から本日を含め5営業日以内に何らかの返信がお手元に届かない場合は以下の理由が考えられますので、
   お手数ですが当お問い合わせ窓口より改めてお問い合わせください。
①入力いただいたメールアドレスが間違っている
②ドメイン指定･迷惑メール設定などによる受信制限を設定している（[ @meijiyasuda.co.jp ]から受信できるよう設定変更願います）
ご利用時間
平日：3:30～翌3:00、土曜：3:30～23:00、日曜：8:00～翌3:00
※ 祝日は、当日の曜日[ 平日（月～金）・土・日 ]に応じた稼働時間です。
入力いただく前に、以下の事項につきましてご確認をお願いいたします。
ご了承いただける場合は「同意する」にチェックをお願いいたします。
お客さまとの通信はインターネット標準の暗号化技術（SSL）により保護しております。
当社は取得いたしました個人情報を以下の目的で利用させていただきます。
  • ●各種保険契約のお引き受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い
  • ●関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、ご契約の維持管理
  • ●当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実
  • ●その他保険に関連・付随する業務
※お客さまに関する情報の取り扱いについては、 個人情報の保護に関する基本方針をご覧ください。

お申し出内容
（複数選択可） 		必須
任意








配慮事項などがございましたら、具体的に入力してください。
■お申し出人がご契約者さま本人の場合、ご登録いただいている情報を入力してください。
お申出人
ご契約者とのご関係 必須

     
お名前 必須
　
　
（全角）
フリガナ 必須
　
　
（全角カタカナ）
生年月日 必須
西暦   （半角数字）
ご住所 必須
都道府県

市区町村
　
（全角）　 　例）千代田区

番地／アパート・マンション名、号室、ビル名等
　
（全角）　 　例）丸の内２－１－１　ＭＹビル
お電話番号 必須
　－  　
－    （半角数字）
返信用
メールアドレス		 必須
　　
例）y-meiji@meijiyasuda.ne.jp

　　
※確認用。再度入力してください。
「ＭＹアシスト⁺」
制度の登録番号		 任意
（半角数字）
■ご契約を確認いたしますので、ご登録いただいているご契約者さまの情報を入力してください。
ご契約者
証券番号 必須
 －   
（半角数字）
※複数ご契約されている場合はいずれかの証券番号を入力してください。
ご契約者名
必須
　
　
（全角）
フリガナ
必須
　
　
（全角カタカナ）
生年月日
必須
西暦   （半角数字）
「ＭＹアシスト⁺」
制度の登録番号		 任意
（半角数字）